Especificidad de la práctica clínica con el autismo: especificidad de una "formación"

Especificidad de la práctica clínica con el autismo: especificidad de una “formación” -Ejemplos en la práctica institucional-

Por Claudia Lijtinstens

Hoy son tiempos complejos para nuestro campo y nuestra práctica y, como operadores de la salud, debemos estar en condiciones de escuchar la actualización del malestar sosteniendo los principios éticos que rigen nuestra práctica, principios que orientan principalmente el tratamiento de la pulsión.

Esa ética es la que permite responder a la biopolítica del mundo global con la operatividad que cada uno extrae de la formación del analista.

El discurso analítico aplicado a los campos de la salud y la educación nos permite leer el síntoma y lo que segrega el discurso del Amo traspasando la tendencia todo-comportamentalista1 de las políticas sanitarias actuales.

La problemática generada en torno al autismo es un reflejo de esta contaminación todo-comportamentalista, una de las refracciones de esta doctrina que se disemina por el campo de las políticas de salud y de educación y que obliga a estar advertidos y preparados para debatir, argumentar y exponer los principios de nuestra práctica y sus efectos, así como a dar testimonio de sus resultados.

El siglo XXI -decía recientemente E. Laurent- es el siglo de hablar a cielo abierto, instándonos a investigar, trabajar y seguir comprometidos en “hacer saber” la solidez y coherencia de esta práctica y de nuestra formación para llevar adelante los tratamientos posibles de la pulsión, tome esta la forma que tome.

1-Especificidad de la formación vs. la especialización

Es un punto central en la política del campo freudiano -y en la de sus instituciones en particular- el desplegar transferencias de trabajo que orienten a otros a introducirse en un trabajo orientado por sus principios, para que, desde allí, ser capaces de hacer frente a las nuevas configuraciones que adopta la clínica o las innovaciones en la práctica.

La formación y la experiencia de un análisis son las herramientas fundamentales con las que cuenta un analista, un practicante del psicoanálisis, para escuchar las reglas del inconsciente, su lógica combinatoria, su original modo discursivo, y esto aún con los sujetos sumidos en el mutismo profundo o el rechazo masivo a la palabra y al Otro.

Es el propio recorrido de formación lo que va a privilegiar una escucha y decidir una operatividad a seguir en cada caso, en tanto la elucidación de las cuestiones del síntoma y del fantasma de cada practicante favorecerán el encuentro con un deseo inédito, un practicante aclarado de su acto...2

El psicoanálisis no forma especialistas en algún campo de aplicación en particular, aún cuando cada practicante haya realizado una elección o acercamiento a un campo más circunscripto de interés o de acción profesional como el autismo, el psicoanálisis con niños, las toxicomanías, etc....

El psicoanálisis no se especializa y tampoco se generaliza. En todo caso se ocupa del sujeto de la palabra, del parletre, en tanto sujeto anudado a un cuerpo, independientemente de cuál sea la categoría clasificatoria en la que se lo incluya.

Esto significa que “especializar” a quienes trabajen en, por ejemplo la clínica del autismo, en un modelo técnico de intervención o de diagnóstico es la antítesis misma de una acción orientada por lo real. Es lo opuesto a favorecer una formación sólida en los principios del psicoanálisis y su aplicación a la terapéutica, pues es esto lo que permite agujerear el saber y asentarse en esa posición de analizante civilizado3, anudándose en una transferencia al psicoanálisis como causa.

Quienes han abordado en los últimos años el campo específico de aplicación del psicoanálisis a la clínica del autismo nos han mostrado que, justamente la no-especialización, el analista como un desespecializado4, es quizás la acción más poderosa que se puede favorecer en el trabajo clínico, tanto en el ámbito de la institución y la práctica en equipo como en el dispositivo tradicional de atención.

Es la acción que se desliza por debajo de las operaciones de vaciamiento de sentido, de descompletamiento, de introducción de la falla y de la lógica del no-todo, que introduce un analista con su acto.

Entonces, no se tratará de definir el protocolo de manejo eficaz del objeto autístico, el rol de co- terapeuta a adoptar por los progenitores o la técnica aplicable frente a los fenómenos de cuerpo presentes en un niño autista, sino que, por el contrario, se intentará cernir eso que no miden las clasificaciones ni tampoco se verifica mediante una acreditación, esto es, la formación del analista, cuya esencia es el tratamiento de la pulsión como modo invariable de tomar relevo del propio deseo, lo cual se vuelve esencial para elaborar la especificidad de una acción que procure producir un sujeto.

2- La especificidad de una acción

Nuestra praxis, la del tratamiento de lo real por lo simbólico5, se despliega actualmente en diferentes y variados campos de aplicación del discurso analítico, dando lugar a experiencias inéditas.

Los jóvenes tienen hoy algo más accesible que en otros tiempos la posibilidad de insertarse tempranamente en el campo de aplicación de lecturas de la subjetividad, a través de una variada gama de prácticas recientemente estandarizadas (moduladas, definidas, aranceladas, legisladas) dentro del mercado de la salud mental: el acompañamiento terapéutico, el apoyo a la integración escolar de niños con discapacidad, las prácticas supervisadas, las pasantías de formación pre-profesional, entre otros. Estos espacios de desempeño los (ex) ponen -tempranamente- al contacto con el autismo y la psicosis en la infancia, con efectos que requieren ser evaluados.

En muchos de ellos se escucha una genuina preocupación por introducir, en ese padecimiento subjetivo, una mirada menos constreñida por las clasificaciones estándar y una escucha que permita establecer el cálculo clínico de las posibles intervenciones.

La formación supone, sabemos, el estudio intensivo en la especificidad de los conceptos y la teoría psicoanalítica pero, además, el análisis y control de la práctica permanente.

Es a partir de los efectos de formación surgidos desde estos tres pilares, con las herramientas que se consolidan en este trabajo, que se pueden introducir, en la lectura de la subjetividad, las coordenadas estructurales de un sujeto -su relación al cuerpo, al saber, a los objetos, al Otro de la palabra y del lenguaje- para establecer de qué se protege ese sujeto, con qué no se las puede arreglar.

Es esa la vía para reducir la relación del sujeto a lo real, a la pulsión, diseñando y ayudando a construir soluciones que respeten la trama discursiva de cada sujeto, contando que siempre habrá eso que falla y que resiste a la normativización.

Es entonces absolutamente preciso que aquel que ingresa en los caminos de la formación analítica esté en condiciones de introducir -cada vez- las coordenadas simbólicas que permitan leer el caso desde la ética que incluye al Otro y al objeto a, es decir, la ética de las consecuencias, lo cual presupone una escucha e intervención lejos del furor curandis, donde la lógica de lo imprevisible, de la inconsistencia y de la imposibilidad son las condiciones que orientan la lectura de lo real del síntoma.

La “acción lacaniana”, la “clínica de la contextualidad”, el “analista ciudadano”, son los modos como J. A. Miller nombró la operatividad del analista por fuera del dispositivo analítico clásico, “...acción que puede precipitarse en los focos más precisos de nuestra sociedad y en particular en las redes de asistencia, en las prácticas institucionales y sociales y en las políticas de salud mental en genera6l.

Las clasificaciones y la tendencia evaluativa generalizada a la que, recientemente, se refirió E. Laurent en ocasión del Congreso AMP, sólo pueden ser interrogadas, interpretadas y, hasta diría, combatidas frente a las ofensivas verificadas en los últimos tiempos en contra del psicoanálisis en general, a partir de los efectos de formación, efectos que confieren a un operador del discurso analítico la posibilidad de volverse dúctil y dócil para introducir en su operación identificaciones no-segregativas, a diferencia del Amo, que impone identificaciones claramente segregativas.

3-Especeficidad del autismo

Establecer la especificidad de la clínica del autismo y, fundamentamente, diferenciarse de una terapéutica todo-comportamentalista, es central, en el sentido de que “el todo-comportamentalismo significa crear ad novo, ex nihilo, una burocracia de educadores comportamentalistas cuya formación se circunscribe a técnicas reeducativas o procedimientos pautados, normativizados, para revertir el déficit...”, que pretenden eliminar enteramente el síntoma.

Abordar el autismo no desde la perspectiva del déficit sino poniendo el acento en la especificidad de su sufrimiento nos conduce a enfatizar la formación de los practicantes en tanto capaces de escuchar lo que ellos tiene para decir7, como operadores que se disponen, antes que a aplicar métodos de aprendizaje intensivo8, a dejarse enseñar por los signos más genuinos de cada niño, localizando su particular modo de encierro.

Pero este dejarse enseñar requiere poner en ejercicio una operación de lectura9, de traducción de aquellas manifestaciones enigmáticas que irrumpen en la vida de estos sujetos y que traducen un desarreglo profundo a nivel del cuerpo, del Otro, del lenguaje y de los objetos.

En el autismo, el modo singular de presentarse el cuerpo (desanudado del significante, cuerpo máquina, sin bordes ni orificios), produce un desparramo apremiante de la pulsión, instalándose esa desafección y ajenidad tan frecuentes frente a los acontecimientos en general.

Se trata de ubicar aquello que posibilite salir de ese encapsulamiento introduciendo elementos nuevos. Localizar un borde, aflojarlo o extenderlo, construir neo-bordes, desplazando su espesor.

Esta formulación de nuevos espacios, que no son ni del sujeto ni del otro, pero en el cual “se puedan producir nuevos intercambios articulados con un otro menos amenazante10”, da lugar a un campo de dialectización y de juego que favorece otra metonimia distinta a esa deriva significante perpetua característica del autismo, haciendo lugar a un lazo social más humanizado.

Estos espacios de juego, de encuentro, no están circunscriptos a una técnica específica ni destinados a producir un determinado aprendizaje. Por el contrario, se intenta delimitar allí ese nudo entre el aflojamiento o ampliación del borde y una satisfacción o efecto de goce en el cuerpo.

Es de fundamental importancia delimitar esos bordes, ese armazón defensivo que puede ser captado a partir de la repetición, del golpeteo o los gritos sin sentido, de la insistencia del significante sólo, de los pedazos de objetos elegidos entre otros, pues es allí, en esos detalles, desde donde se pueden rastrear los signos de ese “tratamiento” que el niño –como lo precisa A. Stevens- ya viene realizando para “...tratar a su Otro”11.

Frente al autismo, desde nuestra perspectiva de intervención, se pretende explorar todos los intentos de introducir elementos significantes nuevos (everything goes, dice Laurent), para crear ese espacio de borde que tome distancia del cuerpo, procurando que se puedan separar del cuerpo algunos objetos, a la manera de una extracción de objeto.

Pero extraer un objeto clave de ese espacio, de manera de suscitar entre el dispositivo clínico y el sujeto, un intercambio en lo real y no a nivel imaginario como sería la reducción de un técnica reeducativa o de hábitos de sociabilización.

Para quienes nos ocupamos de niños o jóvenes autistas -tanto en las instituciones como en la práctica de consultorio- se hace ineludible descifrar, leer, detectar, la presencia de ese modo singular e irrepetible que adopta la lengua privada y su medio singular de protección, y esto es, justamente, establecer la especificidad del autismo y la psicosis en la infancia, a partir de los elementos que brinda la formación del analista.

4-Ejemplos de una práctica institucional.

Es posible apreciar cómo esa función de “partenaire fuera de toda reciprocidad imaginaria12 (distinto a un modelo o patrón a imitar del maestro), es encarnada por un equipo pluralizado que se acopla, de una manera activa pero a la vez prudente, al trabajo que realiza un sujeto autista.

Este caso es el de un joven de 15 años, quien nos enseño a leer los signos de su tratamiento de lo real y cómo, en el abordaje institucional, va trazando y construyendo su propia cartografía de lo real, la singular manera de establecer las condiciones que él mismo propone para su tratamiento.

Luego de ser admitido en la institución hace un año aproximadamente -y a pesar de contar con un lenguaje rico y dominando el código de la lecto-escritura- muestra un lenguaje oral y escrito reducido a palabras sueltas, sin entonación o grafemas enlazados sin solución de continuidad.

Desde el primer momento formula incesantemente una pregunta que acompaña el tocar todos los objetos y que parece no tener fin, éste detalle empieza a ser circunscripto por el equipo, a partir de la presencia y escucha regular ofrecida.

Frente al incansable “¿qué es esto...? que C. enuncia repetidamente se advierte que señala especialmente aquellos objetos “que hacen borde”13, que recubren las partes del cuerpo de sus educadores (ropas, adornos u objetos del cuerpo) ritualizándose un juego con el que va nombrando un contorno que claramente arma y delimita un objeto fuera-del-cuerpo14 y que puede plegarse al suyo propio.

También su excitación motriz comienza a reducirse, luego de que se precisa que el estar sólo, sin el borde regulatorio de un educador (escuchando o mirando videos musicales durante horas) lo lleva a incrementar esa excitación motriz y lenguajera hasta límites insostenibles.

Se van diseñando, frente a estos elementos, las primeras escansiones en el dispositivo de trabajo: horarios, espacios definidos, momentos para la realización de actividades, siempre con la presencia sostenida y prudente de un interviniente que modera el balanceo, el baile desenfrenado o la repetición infinita. El recorte espacio y tiempo, anudado a la presencia cercana del educador, produce un marco organizado por donde transitar, aquietándolo.

Otro signo presente es su deambular sigiloso y casi imperceptible por la institución: entra o sale de la cocina, se escabulle de la sala de un taller, se desliza hacia el patio o adentro de la administración y nadie parece percatarse inmediatamente de ello. Y en cada lugar, perfectamente advertido de quien lo ocupa, “extrae algo”. A veces cosas de gran valor, otras de carácter insignificante, pero siempre guarda y esconde esos objetos entre sus ropas.

En ocasiones llena sus bolsillos de piedras, en otras de papeles; a veces lo hace con prendas de vestir ajenas, teléfonos celulares, libros, agendas, etc.

Es entonces esta sustracción la que es elevada a la condición de una verdadera manipulación significante -y no de un mero comportamiento insidioso- por medio de la cual el joven introduce un menos como tratamiento del Otro, precisamente en la mirada, a la vez que logra proveerse cierta satisfacción a partir de una especie de resonancia corporal mediante esos objetos.

Algunos meses más tarde, se realiza en el taller de plástica la construcción de un muñeco de tamaño real utilizando diversos materiales para cubrir el contorno del cuerpo, entre ellos, papeles de diario.

El joven se mostró sumamente fascinado por este cuerpo, en un primer momento asexuado, participando activamente en su construcción, realizando una singular actividad: al mismo tiempo que aplica –con pegamento- papeles de diario sobre los contornos del cuerpo del muñeco intercala esta acción aplicando, con la misma técnica papeles sobre su propio cuerpo, en una especie de reproducción de la acción de construcción de ese cuerpo en el suyo propio.

De una forma excepcional, el joven realiza este “armado” de un cuerpo, en un trazado que rodea realmente el cuerpo, apelando a este “objeto de síntesis”, a la construcción de un “doble” como forma de suplencia de la relación con aquello que no está, su cuerpo, su nombre, un ideal”15.

Los papeles de diario, en este caso, son hoy los elegidos como objeto de intercambio, el transita con bolsas llena de recortes de papeles, que lleva y trae y son posibles de intercambiar, pegar o dejar en algunos lugares, mucho más apacible en su transitar.

Ante estas condiciones, se diagraman con el equipo pautas que le permiten ordenarse en la institución pero que van en oposición a la imposición de una regla por anticipación. Por ejemplo, se instituye en la reunión de construcción clínica un “principio” de funcionamiento que establece que en la institución “...es posible extraer o poner en circulación los objetos...” quitando del medio toda connotación de sentido común, totalizadora o universalizante de la norma, como así también su carácter de imposición de la voluntad del Otro.

5-Algunas reflexiones finales:

El cálculo institucional requiere bascular en esa tensión entre el sujeto y la presencia de ese real.

La intervención más propicia, tanto frente al goce homeostático inercial como al desborde de un real insoportable, es la introducción de un freno, de una pausa cuando el niño se ubica como condensador de goce, identificado al objeto.

Ese NO o puntuación que se sostiene en la presencia del cuerpo institucional, del equipo, del interviniente como partenaire real, que introduce nuevos circuitos metonímicos de los objetos como un modo de sujetar el rechazo impenetrable, acercando la vía discursiva, como un modo de tratar los ruidos perpetuos de la lalengua de la cual el sujeto de defiende.

En la psicosis debemos realizar un doble movimiento: por un lado, acompañando el hecho de que la lengua tome a su cargo el goce, el trabajo interpretativo; establecer ese lugar del Otro, es decir, permitimos la traducción o el abrochamiento que localice el goce favorecemos, autorizamos la instalación del lugar del Otro pero, a la vez, apuntamos a la puntuación, a la estabilización, a la homeostasis; apuntamos a la posibilidad de que se produzca un corte, que la lengua sea menos compacta u holofraseada.

Se trata de obtener la posibilidad de que haya “comas” que puntúen la holofrase significante infinita.

Apuntar al síntoma es, justamente, volver sobre los significantes, aislarlos, separarlos de la cadena, darles todo su lugar, desengancharlos de la cadena significante y centrarse en el acontecimiento de cuerpo que representa ese significante, los signos que denotan alguna tenue satisfacción, aislarlos a la manera del fenómeno elemental.

Acoplarse al trabajo del sujeto para leer cómo se conforma, en cada caso, ese real. Su tratamiento permite hacer ingresar la posibilidad de un intercambio, la elaboración de una cadena, un ritmo, una secuencia discursiva y definir verdaderos espacios de sujeción.

A diferencia de las prácticas reeducativas que apuntan a la normalización y adaptación de aquello que permanece bajo un déficit o desadaptación, la orientación lacaniana introduce la vía de la enunciación, de elevar aquello que funciona como solución o defensa a la dignidad de metáfora de una posición subjetiva.

Es por la vía de la formación y de la ética que encarne cada practicante, que será posible de encontrar los medios y las herramientas necesarias para ligar cada sufrimiento a un decir, favoreciendo un tipo de enunciación y una cierta circulación metonímica de los objetos, en el marco de la pluralización del Otro y de una mirada clínica -no estandarizada- del sufrimiento en la infancia.

1 Laurent, Eric: Reunión de autismo. 25 de Abril 2012.Congreso A.M.P. Bs. As.

3 Laurent, Eric:

4 Stevens, Alexandre: “La Práctica del Acto”. Carretel No. 6. Revista de la Diagonal Hispanohablante y Americana de la N.R.C. 2004 

5 Lacan, J.: Seminario 11 “Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis”. Pág. 14.

6 Miller, J.A.: “Un esfuerzo de poesía”.Inédito.

7 Lacan J. "Conferencia en Ginebra sobre el síntoma" en Intervenciones y textos 2, Manantial, Buenos Aires, 1989 

8 ABA / TEACH / FLOORTIME /9 Miller, J. A.: “Leer un síntoma” Revista Lacaniana de psicoanálisis N°12.Abril 2012

10 Laurent Eric. Los espectros del autismo. El sentimiento delirante de la vida. Colección DIVA.2011

11 Stevens, A.: Práctica del Acto. Carretel 6.Revista de la Diagonales Hispanohablante y Americana de la N.R.C.Julio 2004
12 Ídem. Pág. 78

13 LAURENT, E.: “Fragmentos sobre el autismo” Revista “Lazos” del 20 de enero de 1997. Pág. 76

14 Ídem

15 Velázquez José Fernando. Autismo y Esquizofrenia. Carretel N°3.Año 2000